Aanvraag MAG-bijdrage van € 1.001 tot € 10.000

Datum aanvraag*

1. AANVRAGER

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geslacht

Straat*

Nr.*

Postcode*

Woonplaats*

E-mailadres*

Telefoon*

IBAN (rekeningnummer)*

Naam rekeninghouder*

Aanvrager handelt volgens welk type rechtspersoon?*

Naam rechtspersoon*

Is er sprake van een mede-aanvrager?*

Ja
Nee

Is de mede-aanvrager een rechtspersoon?

Ja
Nee

Naam rechtspersoon mede-aanvrager

Naam mede-aanvrager*

Vermeld hier: voornaam tussenvoegsel achternaam. Indien nodig nemen wij contact op.

E-mailadres mede-aanvrager*

Telefoon mede-aanvrager*

2. INITIATIEF

Naam van uw initiatief*

Beschrijving van uw initiatief*

Kort en krachtig: hoe voert u het uit/wat gaat u doen? U heeft de mogelijkheid een uitgebreid plan of beschrijving toe te voegen als bijlage.

Uitgebreide beschrijving initiatief (optioneel)

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

De datum van het initiatief is bekend*

Ja, de datum is bekend
Nee, de datum is onbekend

Startdatum initiatief

Einddatum initiatief

Doel(en) uit de MAG waar het initiatief aan bijdraagt*

Vink hier de doelen aan waar het initiatief aan bijdraagt. Deze doelen zijn benoemd en uitgewerkt in de Maatschappelijke Agenda.

Samenleven
Omzien naar elkaar
Vrijwillige inzet
Mantelzorg
Opgroeien en ontwikkelen
Sport en bewegen
Gezonde leefstijl
Geestelijke gezondheid

Valt uw initiatief onder het Sportakkoord Beweeg mee(r)!*

Ja
Nee

Thema(s) uit het Sportakkoord waar het initiatief aan bijdraagt

Vink hier de thema(s) aan waar het initiatief aan bijdraagt. Deze thema's zijn benoemd en uitgewerkt in het Sportakkoord Beweeg mee(r)!

Inclusief Sporten en bewegen, sporten voor mensen met een beperking
Jeugd en Jongeren
Niet-sporters in beweging krijgen
Inzet van vrijwilligers
Benutting sportaccommodaties en buitenruimte
Samenwerking sportaanbieders

Welke resultaten wilt u bereiken?*

Beschrijf hier welke resultaten u wilt bereiken. Beschrijf ook hoe het initiatief aantoonbaar gaat bijdragen aan het bereiken van de MAG-doelen. Voeg eventueel informatie toe over de resultaten die u in het verleden hebt bereikt met dit initiatief.

Toevoeging resultaten uit het verleden (optioneel)

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Hoeveel inwoners verwacht u te bereiken met uw initiatief?*

3. KOSTEN EN GEVRAAGDE BIJDRAGE

Beschrijf per post wat de kosten voor het initiatief bedragen*

Beschrijf hieronder gedetailleerd waar u de MAG-bijdrage voor wilt gebruiken. Een voorbeeld van een format voor de begroting vindt u hier. U kan de begroting ook als de bijlage toevoegen.

Toevoegen Begroting

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

A. Totale kosten voor het initiatief*

B. Eigen bijdrage en/of overige sponsoring*

In het geval van geen eigen bijdrage en/of sponsoring hier 0 invullen.

A - B: Gevraagde bijdrage voor de activiteit (automatische berekening)

Dit bedrag mag niet de 10.000 euro overschrijden anders kunnen wij de aanvraag niet in behandeling nemen.

4. AANVULLENDE VRAGEN

INZET MENSEN

- Aantal onbetaalde krachten (vrijwilligers)

- Aantal betaalde krachten in FTE (1 FTE = 36 uur)

DERDEN

- Samenwerking

Beschrijf hoe een eventuele samenwerking met andere inwoners of organisaties eruit ziet. Benoem alle partijen waar u mee samenwerkt of waar u mogelijkheden mee ziet. Hoe zorgt u ervoor dat uw initiatief een duurzame bijdrage levert aan de MAG-doelen?

- Steun in de wijk of in de gemeente

Beschrijf de steun die het initiatief heeft in de wijk of in de gemeente.

Toevoegen overzicht ondersteuners van het initiatief (optioneel)

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

BESTAANDE FACILITEITEN/ACTIVITEITEN

- Gebruik maken van bestaande (faciliteit)en

Beschrijf hier of, en zo ja welke faciliteiten u gebruikt, zoals gebouwen of websites die er al zijn.

- Aansluiten bij een bestaand initiatief/initiatieven

Beschrijf hier of, en zo ja bij welk bestaand initiatief/initiatieven u aansluit.

TOEKOMST

- Toekomst zonder bijdrage

Beschrijf hier of, en zo ja hoe het initiatief zelfstandig zonder bijdrage kan doorgaan nadat u de bijdrage hebt gekregen en het geld op is.

- Toekomstig potentieel op nog grotere bijdrage

Beschrijf hier of, en zo ja hoe het initiatief het potentieel heeft om op termijn een grotere bijdrage te leveren aan de gestelde doelen. Bijvoorbeeld ook in andere wijken.

5. VOORWAARDEN

1. VERKLARING OMTRENT HET GEDRAG (VOG)
Hierbij verklaar ik, dat onze vrijwilligers die werken in een afhankelijkheidsrelatie met kinderen of kwetsbare doelgroepen, bijvoorbeeld mensen met een psychiatrische of verstandelijke beperking, niet aangeboren hersenletsel of kwetsbare ouderen, beschikken over een geldig VOG.

VOG verklaring

Ja, dit verklaar ik

2. VERGUNNINGEN
Als u een initiatief wil organiseren waarbij sprake is van horeca of een evenement moet u alle (aanvragen voor) vergunningen meesturen met het aanvraagformulier. Nog geen vergunning? Vraag deze aan aanvraag evenementenvergunning.

Toevoegen vergunningen

U kunt meerdere vergunningen uploaden.

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

3. WINSTOOGMERK
U mag geen winstoogmerk hebben met de uitvoering van het initiatief waarvoor de bijdrage wordt aangevraagd.

4. WIJZIGINGEN
Als gedurende het jaar zaken wijzigen waardoor u niet (meer) kunt voldoen aan de uitvoering van het initiatief, moet u direct contact opnemen met StuwKR8.

5. OVERIGE FINANCIERING

Als u voor dit initiatief al een gemeentelijk budget ontvangt in welke vorm dan ook, dient u dat hier te melden.

Ja, ik ontvang al een gemeentelijk budget
Nee, ik ontvang geen gemeentelijk budget

6. VERMELDING
Bij de uitvoering van uw initiatief maakt u kenbaar dat dit mogelijk is mede dankzij een bijdrage uit het MAG-budget.

7. VERANTWOORDELIJKHEID MATERIALEN
Om aangeschafte materialen vanuit het MAG-budget te (kunnen blijven) gebruiken voor de wijk, ligt de verantwoordelijkheid van deze materialen bij de aanvrager. De mogelijkheid bestaat dat deze materialen ook voor andere initiatieven worden ingezet.

Akkoord voorwaarden*

Ik ga akkoord met bovenstaande voorwaarden.

6. TOT SLOT

Eventuele opmerkingen / aanvullingen:

LEES DIT GOED VOORDAT U OP VERZENDEN KLIKT

Nadat u op ‘Verzenden’ heeft geklikt, komt u automatisch op de bedankpagina. Gebeurt dit niet, dan is er een probleem met uw inzending. Fouten zijn ROOD gemarkeerd in het formulier, pas deze alsnog aan en klik opnieuw op verzenden. U ontvangt na verzending automatisch een ontvangstbevestiging in uw mailbox met de door u ingezonden informatie. Indien u dit niet ontvangt, is de verantwoording niet ingediend! Neem dan alstublieft contact op met StuwKR8.

Search

MAG-bijdrage van € 1.001 tot € 10.000,-

Aanvraagformulier MAG-bijdrage van € 1.001,- tot € 10.000,-

MAG-aanvraag

Aanvraag indienen

Uitvoering MAG

Kostenverantwoording